□ 本報記者 趙晨熙

醫保基金是醫療服務和醫藥產品的重要籌資來源，是羣衆看病就醫的“錢袋子”。隨着我國醫療保障體系日益完善，醫保基金的安全與合理使用也一直是全民關注的焦點。

作爲我國醫保基金監管最有力的舉措之一，醫保基金飛行檢查一直被譽爲守護醫保基金安全的“利劍”。所謂飛行檢查，是指醫療保障行政部門組織實施，對定點醫藥機構等開展的不預先告知的現場監督檢查。今年5月，國家醫療保障局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發《關於開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，在全國範圍啓動2024年度全國醫保基金飛行檢查工作。

自今年飛行檢查啓動以來，飛檢組已觸達河南、遼寧、山東、四川、山西、廣西等多個省份。據國家醫保局統計數據顯示，自2019年醫保基金飛行檢查工作機制建立以來，5年間已陸續組織200多個檢查組次，在全國範圍抽查定點醫藥機構近500家。同時，各省份也紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制，2022年以來已抽查定點醫藥機構5000多家。

當前，我國醫保飛檢已越來越成熟，正在加速走向法治化、規範化、智能化和常態化，同時也將倒逼醫療機構更加積極地進行自檢自糾。

發佈問題清單明晰紅線

河南鄭州管城豫豐醫院是一家僅有30餘張牀位的小醫院，日均在院患者10人左右，卻多次出現8人以上“結伴住院、結伴出院”的異常情況。此外，飛行檢查組發現，該醫院存在患者年齡50多歲，其子女作爲緊急聯繫人，年齡竟然也是50多歲的異常情況……這些異常情況表明該醫院涉嫌存在虛假住院的問題。

飛行檢查組在河南省周口市商水慶康醫院檢查時同樣發現了疑似虛假住院的問題。在抽查病歷時發現，該醫院存在不同患者同期住院或同一患者前後住院，治療項目、收費明細完全相同的情況，有的甚至每日體溫記錄都完全相同。

近期，國家醫保局公開通報了河南省和遼寧省共四家醫院涉嫌存在欺詐騙保的情況。虛假住院只是這些醫院涉嫌欺詐騙保中的一種情形，這些涉事醫院還涉嫌存在僞造彩超、X線攝影等檢查報告；疑似虛構職工醫保門診統籌服務；疑似僞造檢查檢驗報告等諸多問題。

爲了讓一線工作的醫務人員詳細知曉哪些行爲可能會跨越“紅線”，並及時開展自查自糾，國家醫保局近期專門發佈了《定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單》（以下簡稱《問題清單》）。

《問題清單》涵蓋了心血管內科、骨科、血液淨化、康復、醫學影像、臨牀檢驗六個領域常見的67種違法違規典型問題。從違規類型來看，虛構醫藥服務項目、重複收費、串換項目、超標準收費、過度檢查等常見問題都涉獵其中。

《問題清單》發佈後，國家醫保局要求各地要組織轄區內定點醫療機構照此開展自查自糾，及時主動退回違法違規使用的醫保基金。

“定點醫療機構如果涉嫌騙取醫保基金支出，在調查期間，醫保行政部門可以採取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。”國家醫保局基金監管司有關負責人表示。

數據監管助力飛檢工作

近期通報的四家涉嫌欺詐騙保的醫院，無一例外都是提前通過大數據模型篩查發現了可疑問題線索，而後對醫院進行檢查，最終發現相關問題。

探索和推進醫保基金大數據監管正是國家醫保局自2022年以來大力推進的一項重點工作。2023年9月發佈的《國家醫療保障局關於進一步深入推進醫療保障基金智能審覈和監控工作的通知》（以下簡稱《通知》）中便提出目標，到2025年底，規範化、科學化、常態化的智能審覈和監控體系基本建立，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審覈和基金監管，形成經辦日常審覈與現場覈查、大數據分析、全場景智能監控等多種方式的常態化監管體系，確保基金安全、高效、合理使用。

國家醫保局基金監管司有關負責人指出，之所以要持續推進醫療保障基金智能審覈和監控工作，是因爲當前醫保基金監管面對衆多監管對象、龐大的資金量以及海量的結算數據，靠過去的手工審覈、人工監管難以適應新形勢的需要。醫保基金智能審覈和監控是信息化時代醫保基金監管的重要手段，更是有效守護好羣衆“看病錢”的重要技術支撐。

目前國家醫保局開發了包括“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等在內的多個大數據模型，助力醫保基金監管提質增效。

中國政法大學商學院副教授高秋明接受記者採訪時指出，當前醫保基金監管範圍越來越大，這也使得大數據在飛行檢查和醫保基金日常監管中的作用越來越重要，通過大數據技術來爲醫保監管賦能，能有效解決監管面廣、工作量大而監管人手不足等問題。

強化定點零售藥店監管

今年5月，在全國擁有近萬家連鎖藥店的一心堂藥業集團股份有限公司（以下簡稱一心堂）被國家醫保局基金監管司約談一事引發社會關注。

國家醫保局基金監管司有關負責人介紹，各地在醫保基金監管實踐中發現一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規範等問題，造成醫保基金損失。考慮到一心堂旗下門店多、醫保基金用量大，爲防止出現更大問題，故對其進行約談，督促提醒其加強管理，履行主體責任，更好維護醫保基金安全。

一心堂被約談是國家醫保局首次對外公開對定點零售藥店的約談結果，背後體現出國家醫保部門不斷加大對定點零售藥店監管的力度和決心。

截至2023年8月底，全國定點醫藥機構達107.8萬家，其中定點零售藥店達48.4萬家，佔比爲44.90%，我國定點零售藥店覆蓋範圍正逐步擴大。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林接受記者採訪時說，隨着近年來國家建立完善醫保談判藥品“雙通道”管理機制、將定點零售藥店納入門診統籌等醫保政策的推進，使得定點零售藥店醫保基金用量越來越大，通過欺詐騙保來賺取利潤的風險也在增加，醫保部門加強對藥店的監管是大勢所趨。

國家醫保局基金監管司有關負責人介紹，當前定點零售藥店違法違規使用醫保基金存在多種情形，比如，有的藥店在未真實採購、銷售藥品的情況下，虛構、僞造藥品處方或銷售記錄並空刷醫保碼（社保卡），騙取醫保基金；還有的藥店將非藥品串換爲醫保藥品，將非醫保藥品串換爲醫保藥品，或通過買贈、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。

對此，國家醫保局在2023年首次將定點零售藥店納入年度飛行檢查範圍。今年又進一步加大飛檢力度，在增加定點連鎖藥店抽查比重的同時，提前開展數據分析，對大數據篩查發現疑點問題比較突出的定點零售藥店，直接指定檢查，督促定點零售藥店從使用統籌基金伊始，就規範經營行爲，繫好入場後的第一粒“釦子”。

自今年5月，國家醫保局對一心堂約談後，雲南、吉林、貴州、海南等地醫保部門也相繼對屬地定點零售藥店開展了合規經營談話提醒，要求規範經營銷售和醫保基金使用行爲，拒絕欺詐騙保。

國家醫保局基金監管司有關負責人指出，全國各級各類定點零售藥店應正確認識維護醫保基金安全的重要意義，在藥品經營、管理、銷售等環節中，主動加強管理、規範行爲，與醫保部門共同守護醫保基金安全。