如今，商業健康保險已成民衆抵禦疾病風險的重要保障，但不少保險條款限定，只有罹患某類疾病且實施特定手術方式治療時，才符合理賠條件。這種限定治療方式的條款是否有效？

近日，福州永泰法院審理一起人身保險合同糾紛案，明確給出答案：保險公司不得通過限定手術方式來免除自身賠付責任。被保險人雖實行開顱手術，而非合同寫明的“顱骨鑽孔手術”，仍屬於承保範圍，保險公司須支付13.5萬元保險金。

案情回顧：

浴室摔倒顱腦損傷 要求保險理賠被拒

2021年1月，福州市民張某某向某保險公司投保重疾險，約定保險金額爲30萬元，若確診“輕症疾病”，保險公司將支付45%保險金。合同寫明，“輕症疾病”包括“外傷性顱內血腫清除術”，同時進一步將“外傷性顱內血腫清除術”定義爲“指因外傷引起的急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫或急性腦內血腫，已經實施了顱骨鑽孔血腫清除手術”。

2025年2月，張某某因浴室地滑跌倒，致重型顱腦損傷，醫院爲其實施硬腦膜外血腫清除術（開顱術式）。事故發生後，張某某要求保險公司理賠，但保險公司認爲其接受的是開顱手術，不符合條款中“外傷性顱內血腫清除術”需爲“顱骨鑽孔血腫清除手術”的約定，於是拒賠。

因協商無果，張某某遂將保險公司訴至法院，要求支付輕症保險金135000元。

法院裁判：

不合理限制治療方式 格式條款無效

法院審理認爲，案件爭議焦點，在於保險條款將理賠條件限定爲特定手術方式，是否合法有效；開顱手術治療，是否屬於合同約定的“輕症疾病”理賠範圍。

法官表示，保險條款中需實施“鑽孔手術”的約定，非對疾病症狀的解釋和描述，而是對疾病治療方式的不合理限制，屬格式化免責條款。

採用何種手術，是醫生依據病情等因素綜合決定的，選擇開顱手術或是顱骨鑽孔血腫清除手術，對醫療機構或患者而言，屬於合理醫療範圍。對於疾病，若能達成同樣治療目的，應當允許被保險人選擇更安全、更適當的方式進行治療。保險公司以限定治療方式來限制張某某獲得理賠的權利，免除自己的保險責任，該條款部分內容應認定無效。

法院認定，張某某所患疾病，仍屬輕症疾病保險的承保範圍，保險公司以手術方式不符合合同約定爲由拒賠，理由不能成立。最終法院判決保險公司支付輕症疾病保險金135000元。

N海都全媒體記者 王靈婧 通訊員 侯萬立