2024年7月6日23時38分許

山西太原東山李家樓煤業有限公司

（以下簡稱李家樓煤業）

1207瓦斯治理巷掘進工作面迎頭

（距巷口1598米處）

發生一起較大水害事故

造成3人遇難

直接經濟損失938.19萬元

日前，國家礦山安全監察局山西局公佈了《山西太原東山李家樓煤業有限公司“7·6”較大水害事故調查報告》。經調查認定，李家樓煤業“7·6”較大水害事故是一起煤礦未查明礦界內老空巷道積水情況，掘進作業違規超掘，老空巷道中的高壓積氣、積水突破煤壁潰入工作面引發的生產安全責任事故。

事故地點及相鄰區域示意圖

事故發生經過

2024年7月6日，綜掘二隊中班班前會前，隊長杜文民根據早班彙報掘進情況，認爲自J23導線點前55m處已掘進58排，累計進尺52.2m。

14時30分許，杜文民召開中班班前會，參會的中班人員有班長張文龍、生產副隊長兼綜掘機司機李文兵、電工李江偉、運料工張凱以及支護工宋改順、高貴軍、黃慶芳、梁洋洋、梁廣付共計9人。杜文民在班前會佈置1207瓦斯治理巷掘進4排任務。

15時許，張文龍等9人陸續入井，16時50分許，9人到達1207瓦斯治理巷工作面，張文龍與早班班長苗洪瑞進行了交接，當時工作面支護到位，可以正常掘進。隨後張文龍開始掘進準備工作。

19時許，開始掘進，李文兵負責操作綜掘機，掘進1.8m左右後停掘，張文龍安排工人進行永久支護。永久支護完成後準備掘進下一循環，此時皮帶機尾出現故障。

22時30分許，故障排除後開始第二循環掘進作業，掘進約0.6m，截割頭割至右幫正前時，張文龍站在綜掘機上觀察巷道成形情況，李文兵站在綜掘機上操作遙控器截割，支護工宋改順、高貴軍分別在綜掘機尾部約20m處的巷道左幫和右幫看皮帶機尾並負責清煤。

23時38分許，張文龍突然聽到“砰”的一聲，隨即被氣浪和煤塊掀翻，從綜掘機上摔落至巷道左側底板，爬起來大喊快跑並開始逃生，逃生途中自救器被甩落。張文龍跑到1207瓦斯治理巷2號聯絡巷口，用皮帶機頭處電話（7693）先後向綜掘二隊值班室（7898）、礦調度指揮中心（7777）彙報工作面透水。隨後，張文龍清點現場人數，確認李文兵、宋改順、高貴軍3人被困。

事故報告情況

7月6日23時45分許，清徐分公司調度指揮中心接到張文龍從井下打來電話，報告1207瓦斯治理巷掘進工作面發生透水事故。

7月7日1時50分，清徐分公司安全副礦長劉俊旺打通礦長董紅成電話，彙報1207瓦斯治理巷掘進工作面發生透水事故，3人被困。

7月7日3時29分，清徐分公司向清徐縣應急管理局調度指揮中心彙報事故。

7月7日3時57分，清徐分公司向國家礦山安全監察局山西局電話彙報事故。

事故發生後，清徐分公司未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條第一款之規定，在事故發生後1小時內向縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告，屬遲報。

事故直接原因

煤礦未查明1207瓦斯治理巷掘進工作面及相鄰區域老空巷道積水情況，未嚴格落實先探後掘規定，老空巷道中的高壓積氣、積水突破煤壁潰入工作面，將作業人員淹沒致死。

事故間接原因及暴露出的問題

（一）承託方

1.清徐分公司

（1）防治水專業技術人員缺失。清徐分公司違反《煤礦防治水細則》第三十九條規定，配備一名非地質類專業 技術人員（數控專業）負責物探、設計、實施及數據分析，負責鑽探設計等防治水等技術工作，物探作業無人監督，可靠性差。

（2）兩個地質說明書滯後、失實。清徐分公司編制的《一採區地質說明書》滯後於《一採區劃分優化設計說明書》及批覆，《1207瓦斯治理巷掘進地質說明書》滯後於1207瓦斯治理巷（原4201瓦斯治理巷）設計與施工；兩個地質說明書編制前未進行補充勘探，主要引用以往地質工作成果，採空區積水對工作面無影響的結論失實。

（3）物探失實，鑽探造假。6月29日物探未發現1207瓦斯治理巷掘進工作面周邊存在採空區積水隱患；6月30日，1207瓦斯治理巷最後一次超前鑽探1#和2#孔造假，3#孔未達到設計長度，物探、鑽探均未探明1207瓦斯治理巷掘進工作面周邊存在的採空區積水隱患。

（4）未嚴格探放水超前距管控。地測部和掘進隊組違反國家局《關於印發防範遏制煤礦水害事故若干措施的通知》第六條、《山西省煤礦老空水害防治工作規定》第三十三條、《山西省煤礦防治水“三專兩探一撤”規定》第十九條的規定，未嚴格在允許掘進通知單明確的範圍內進行掘進作業，按支護排距、數量估算巷道進尺存在嚴重誤差，掘進隊上報調度指揮中心的班後彙報表及掘進工作面現場“有掘必探”（探放水）管理牌板記錄失實。

（5）安全管理制度執行不到位。專職安全員違反現場交接班制度，不在指定地點交接班，事故當班提前離崗，喪失安全監督作用；事故當班帶班領導未到1207瓦斯治理巷巡查檢查；相關職能部門對探放水作業監督不到位。

（6）技防措施不到位。在1207瓦斯治理巷迎頭安裝的視頻監控未正對作業現場，視頻畫面模糊不清，對探放水作業全過程未起到監督作用。

（7）人員位置監測系統不正常。系統MA標誌於2022年4月過期，1207瓦斯治理巷讀卡器電源故障未及時處理，運行狀況不穩定；1207瓦斯治理巷工作面讀卡器未及時上傳至人員定位系統軟件，事故發生地點的兩個讀卡器在事發時段均無人員軌跡，對事故調查造成嚴重影響。

（8）清徐分公司未在規定時間內上報事故。

（9）事故搶險救援不力。事故應急準備不足，初期應急處置不力，執行指揮部決策不力，勞動組織混亂，搶險救援進展緩慢，委託方和承託方職責不清，協調不暢。

2.樂礦山西公司

樂礦山西公司對隱蔽致災因素普查治理工作不重視，只安排不落實；技術管理混亂，未配備地質防治水專業技術人員，防治水工作職責及包保責任制未落地；對清徐分公司防治水專業技術人員缺失、兩個地質說明書滯後失實、物探鑽探造假、未嚴格探放水超前距管控、安全管理制度執行不到位、人員位置監測系統不正常等問題失察。事故救援初期應急處置不力，執行指揮部決策不力，勞動組織混亂，協調不暢，直接導致搶險救援進展緩慢。

3.樂礦集團

樂礦集團貫徹落實“兩辦意見”“八條硬措施”不實不細，對隱蔽致災因素普查工作重視不夠，對託管煤礦管理不嚴，對所屬託管煤礦隱蔽致災因素普查治理工作檢點落實不到位，事故搶險救援主動性不強，與委託方溝通協調不暢。

（二）委託方

1.李家樓煤業

李家樓煤業整體託管前，未按照國家規定開展隱蔽致災因素普查治理工作，未綜合運用物探、鑽探等工程手段查明井田內水文地質情況，井田內西北部區域採空區及積水情況失實。整體託管後，李家樓煤業落實委託方主體責任不到位，對清徐分公司防治水專業技術人員缺失、兩個地質說明書滯後失實、物探鑽探造假、未嚴格探放水超前距管控、安全管理制度執行不到位、人員位置監測系統不正常等問題失管失察。未嚴格落實保證安全生產的主體責任，固定資產及大型設備投入不足，人員位置監測系統MA標誌已於2022年4月過期，系統運行不穩定，未按要求安設採區上山機械運人裝置。事故應急準備不足，救援初期應急處置不到位，執行指揮部決策不力，勞動組織混亂，委託方和承託方職責不清，協調不暢，直接導致搶險救援進展緩慢。

2.東煤集團

落實國家局、省委省政府有關安全生產決策部署遲緩，安全投入長期不足；長期未配備總工程師，將總工程師職責拆解分攤至多名副總；對託管煤礦的技術管理職責權限不清，對水文地質類報告把關不嚴；違規批覆李家樓煤業隱蔽致災因素普查報告，違反國家規定違規批覆李家樓煤業採區合併設計；對李家樓煤業（委託方）及清徐分公司防治水工作檢查指導不到位，對清徐分公司防治水專業技術人員缺失、兩個地質說明書滯後失實、物探鑽探造假、未嚴格探放水超前距管控、安全管理制度執行不到位、人員位置監測系統不正常等問題失察。事故搶險救援期間執行指揮部決策不力，勞動組織混亂，委託方和承託方職責不清，協調不暢，直接導致事故搶險救援進展緩慢。

（三）中介機構

辰星公司、中地公司、中博公司三家中介機構在未採取工程探查手段情況下，出具失實水文地質相關報告，編制的《隱蔽致災因素普查報告》《礦井水文地質類型報告》《煤礦防治水“三區”管理報告》等基礎資料中均未提及井田內西北區域存在採空區及積水情況，對甲方提供的以往水文地質資料未提出質疑，也未要求甲方補充探查工作。

（四）地方政府及監管部門

清徐縣應急管理局貫徹落實安全生產方針、政策及規定不力，吸取麥地掌煤礦“2·14”火災涉險事故、小回溝煤業“8·6”瓦斯燃燒涉險事故教訓不深刻，督促企業落實安全生產主體責任不到位，日常安全監管檢查不嚴不細，未發現清徐分公司防治水專業技術人員缺失、兩個地質說明書滯後失實、物探鑽探造假、未嚴格探放水超前距管控、安全管理制度執行不到位、人員位置監測系統不正常、安全投入不足等問題。

清徐縣委縣政府貫徹落實“兩辦意見”“八條硬措施”以及省委省政府和市委市政府關於煤礦安全生產工作的決策部署有差距，落實縣政府領導包保職責不力，督促企業落實安全生產主體責任不到位，推進區域性隱蔽致災因素普查治理不力。

太原市應急管理局督促指導清徐縣煤礦安全監管部門落實監管職責不力，對樂礦山西公司安全監督管理存在盲區，督促清徐縣開展區域性隱蔽致災因素普查治理工作不到位。

太原市國資委未嚴格履行出資人安全生產職責，未及時研究解決東煤集團安全投入長期不足的問題，未發現東煤集團總工程師長期空缺的問題。

對事故有關責任人員、責任單位的處理建議

清徐分公司地測部防治水技術員、探水隊隊長、地測部部長兼防治水副總工程師、總工程師（防治水技術管理總負責人）、李家樓煤業（承託方）礦長、李家樓煤業（委託方）黨總支書記（董事長、法定代表人）等6人移送司法機關依法追究刑事責任。對其他27名責任人提出給予黨紀政務處分、行政處罰或其他處理，其中，清徐分公司8人；樂礦山西公司4人；樂礦集團2人；李家樓煤業（委託方）1人；東煤集團4人；中介機構3人；清徐縣應急管理局3人；清徐縣委縣政府1人；太原市應急管理局1人。

李家樓煤業發生一起較大責任事故，造成3人遇難，對李家樓煤業處罰款人民幣陸佰萬元整（¥6,000,000.00）。

辰星公司、中地公司、中博公司分別出具失實報告，分別責令停業整頓6個月，並處罰款人民幣壹拾萬元整（¥100,000.00）。

責令太原市國資委向太原市人民政府作出書面檢查；責令太原市應急管理局向太原市人民政府作出書面檢查；責令清徐縣人民政府向太原市人民政府作出書面檢查。

●來源：國家礦山安全監察局山西局 中國應急管理