一口饅頭

竟成了保險理賠爭議的焦點？

時年48歲的潘先生

在家中喫饅頭時突然死亡

在處理完後事後

家人向保險公司申請意外險全額理賠

被對方以“猝死非意外身故”爲由拒絕

這究竟算一起意外事故

還是疾病導致的猝死？

理賠協商有爭議

雙方對簿公堂

近日，記者從上海市浦東新區人民法院瞭解到，在主審法官的調解下，家屬和保險公司達成和解，由保險公司共計向被保險人家屬支付約半數保險金。

時間回溯到2023年11月的一天，潘先生正和母親在家中喫饅頭時，突然倒地，失去意識。潘母因事發突然，受到了不小的驚嚇，在鄰居的協助下才打了120急救電話。

醫院急救病史載明，救護車到現場時，潘先生心跳已經停止。“口腔內咽喉部有未嚥下的饅頭”，居民死亡醫學證明書載明，潘先生的主要死亡原因爲“猝死”。

等家人將遺體火化後，纔想起曾在2017年爲潘先生在某保險公司處購買了一款意外傷害險，被保險人爲潘先生，保險有效期至2047年9月，理賠金額爲10萬元。

家人以醫院急救病史和居民死亡醫學證明書爲由，認爲潘先生是“喫饅頭噎死的”，屬於意外事故，向保險公司申請理賠，卻遭到拒絕。

保險公司認爲，根據保險合同條款，猝死屬於免責情形，合同中還對猝死進行了詳細釋義，即“表裏健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現症狀後的24小時內發生的非暴力性死亡”。根據潘先生的既往就診記錄，他存在多種疾病，身體健康狀況極差，死亡原因爲猝死，且公司已對免責條款履行了提示、說明義務，不應理賠。

由於雙方就理賠事宜未能達成一致，潘先生家人將保險公司起訴至浦東法院，要求支付保險理賠款。

法官釋疑

該案件的主審法官孫猛告訴記者，猝死不等於意外傷害險免賠。

保險公司一般通過格式條款將猝死作爲意外傷害險的免責情形，但實踐中對於猝死缺乏統一的認定標準。世界衛生組織對猝死的定義強調死亡的突發性和誘因爲自身疾病，而保險條款通常只強調死亡的突發性，卻將猝死的誘因進行擴大，一定程度上減輕了保險公司的保險責任。在醫學實踐中，對於突發、死因不明的患者，則通常在死亡證明書中將死因列爲猝死，可見猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致，對於非自身疾病引發的猝死，保險公司應當承擔理賠責任。

此外

此案中家屬早早將遺體火化

無法進一步鑑定潘先生的猝死

究竟是哪一種原因所致

據介紹，在司法實踐中，“近因原則”是保險法中確定保險責任的一項基本原則，是指造成損失的最直接、最有效、起主導性和決定性作用的原因，如近因屬於被保險的風險，保險公司應當承擔理賠責任。在沒有鑑定的情況下，法官可根據急救病史資料，結合事發在場被保險人家屬的陳述等事實，推斷被保險人死亡的最直接的原因是喫饅頭被噎到導致窒息死亡。保險公司主張被保險人系因自身疾病猝死，應當承擔相應的舉證責任。

保險公司提出抗辯，家屬沒有第一時間向保險公司報案，僅憑目前的證據無法充分證明潘先生是喫饅頭導致的窒息死亡，保險公司此前已在原因不明的情況下，通融賠付兩萬餘元；要想獲得更多賠償，需家屬提供進一步的補強證據。

考慮到訴訟成本和訴訟風險，經過兩個小時的調解，雙方當事人最終在法官引導下達成調解協議，由保險公司再支付潘先生家人保險金2.8萬餘元，共計支付約半數理賠金。

法官提醒

猝死不等於意外傷害險免賠，被保險人家屬應及時向保險公司報案，覈查致死的最直接原因。

同時，保險公司應對免責條款履行提示、說明義務，百姓購買保險產品也要注意其規定的條款，保全自身利益。

來源：上海浦東法院、法治日報、新華網