【環球時報駐美國特約記者 李準 戴潤芝】槍殺美國聯合健康集團旗下聯合健康保險公司高管的嫌疑人路易吉·曼焦內（曾譯路易戈·曼格昂）目前已被轉移到位於紐約的聯邦監獄中，並面臨多項指控。對於此案，美國民衆表現出的更多是對醫保公司及本國醫保體系的憤怒。美國作爲全世界醫保系統收費最昂貴的國家之一，人均預期壽命卻僅排世界第49名（截至2022年）。爲何美國醫保體系讓民衆如此不滿？這種長久的憤怒情緒爲何沒能給醫保體系帶來變革？槍殺案發生後，美國媒體、相關機構以及業內專家對這些問題展開反思和探討。
聯合健康CEO：美國醫保系統是幾十年來拼湊起來的
美國蓋洛普諮詢公司本月初發布調查顯示，美國人對醫保系統的整體評價降至本世紀最低點，只有44%的人對醫保系統感到滿意，比2020年下降10%。54%的美國人認爲醫保系統存在“嚴重問題”，16%的人認爲其已處於“危機狀態”。
比較突出的問題是美國醫保未實現全民覆蓋且價格高昂。蓋洛普的數據顯示，2024年對美國醫保覆蓋範圍作出積極評價的受訪者比例僅爲28%，對醫保價格感到滿意的受訪者比例僅爲19%。目前，美國是經濟合作與發展組織（OECD）中唯一一個無論在憲法中還是實踐裏都沒有實行全民醫療保健的國家。
全民醫療保健大致分爲3種方式：單一支付者醫療保健指政府使用稅收提供給所有公民免費的醫療服務，美國軍人和退伍軍人可獲得此類服務；社會健康保險指每個人都購買保險（通常通過僱主），這些稅款進入由政府運營的健康保險基金，覆蓋全民，2010年的奧巴馬醫改計劃最初是以此爲模型；國家健康保險是指每位公民向公共醫療保險計劃繳費，該費用用於支付私人醫療費用。美國公共醫療保險主要包括兩個制度：面向65歲以上老年人的美國聯邦醫療保險計劃（Medicare），以及面向經濟困難羣體的醫療補助制度（Medicaid）。
那麼，當下美國醫保的基本構成是怎樣的呢？聯合健康集團CEO安德魯·威蒂將美國醫療體系形容爲“幾十年來拼湊起來的體系”。美國疾控中心今年6月的數據顯示，在65歲以下的美國人中，有64%擁有私人醫療保險，28.6%參與了公共醫療保險計劃，還有9.1%（約2470萬人）並未得到任何醫保計劃覆蓋。通過僱主購買的醫保是美國非老年居民最主要的醫保來源，覆蓋1.78億人，包括63%的19至64歲成年人。
醫保覆蓋率低的問題長期困擾着美國社會，重要原因之一就是利益集團長期對政府的遊說。20世紀初，關於全民醫保的辯論開始出現。1920年，美國醫學協會代表大會通過了一項決議，反對在美國實施強制醫療保險，還在全國範圍內資助政治宣傳活動，將全民醫保描述爲“危險的布爾什維克計劃”，將私人保險塑造爲“符合美國價值觀”的政策。
1965年7月，社會保障法修正案由時任美國總統約翰遜簽署併成爲法律，Medicare和Medicaid開始實行，當年81歲的美國前總統杜魯門成爲了Medicare的首位受益人。
美國《紐約時報》報道稱，上世紀80年代的新自由主義改革中，里根政府削減公共醫療投資，並降低醫療醫保行業監管，導致股東驅動、營利性的“管理式醫療”全面興起。此後，醫療健康行業逐漸成長爲美國壟斷程度最高、利潤最豐厚的行業之一。2010年，經過激烈辯論，奧巴馬推行的《平價醫療法案》正式成爲法律。“奧巴馬醫改”雖然擴大了保險覆蓋人羣，但醫療質量卻進一步降低，使得民衆對其評價褒貶不一。
患者：沒有人應該同時與癌症和保險作鬥爭
據美國《華爾街日報》報道， 2023年全國醫療保健支出同比增長7.5%，達到4.867萬億美元，即人均14570美元，約佔美國國內生產總值（GDP）的20%。美國勞工部9月發佈的數據顯示，去年美國人的支出中約有8%用於醫療保健。美國人2023年在醫療保險上的平均花費約4000美元，佔醫療保健支出中的最大份額。在美國，醫療負債在各個年齡段和收入羣體中都普遍存在。美國醫療非營利組織凱澤家庭基金會發文稱，截至2021年，美國約有2000萬人揹負醫療債務，其中約有300萬人的醫療債務超過1萬美元。
造成高昂醫保價格的因素有很多。首先，由於勞動力短缺和高流動率等因素，醫院爲醫生和護理人員等員工支付了更高的工資。醫院之間的整合和兼併也推高了價格。其次，免賠額也在上升。這是指由保險人和被保險人事先約定，損失額在規定數額之內，被保險人自行承擔損失，保險人不負責賠償的額度。根據凱澤家庭基金會的數據，單靠僱主出資購買的保險爲自己投保的工人平均免賠額爲1787美元，比10年前上漲了約47%；而爲家庭投保的工人平均免賠額在3000到4000美元之間。
但是，美國醫生也感到爲醫療系統的問題“背了鍋”。“醫生對醫療系統的厭惡幾乎和你一樣。”美國新聞評論網站Vox報道稱，醫學教育的高成本使得美國醫生普遍依賴高薪資來償還教育貸款。與此同時，他們在工作中也不得不面臨與私人保險公司打交道、處理索賠和拒賠業務等額外工作。
“拖延、拒絕、辯護”（Delay，Deny，Defend），這是警方在12月4日的槍擊案現場遺留的子彈上發現的字樣，同時這也是一本2010年出版的、批判美國保險行業盲目追求利益行爲的書籍標題。《紐約時報》報道稱，許多美國人都很熟悉這幾個詞，因爲在與保險公司打交道時，除了常規的就診之外，幾乎任何事情都要遭到“拖延”和“拒絕”。
一位網民在槍擊案新聞評論區留言稱：“我是一名急診室護士，我看到垂死的病人被保險公司拒賠，讓我覺得噁心。”還有一位用戶寫道：“我每月爲醫療保險支付1300美元，免賠額爲每年2.3萬美元。而當我達到免賠額時，他們又拒絕了我的索賠。”
據《華盛頓郵報》報道，雖然國家官方數據難以獲取，但醫生們表示，醫療保險公司拒絕患者的醫療費用報銷申請的潮流正在上升。與此同時，保險公司也越來越多地要求醫生在提供治療之前先獲得批准，這導致患者的治療延誤。一些患者表示，保險公司往往在沒有任何解釋的情況下拒賠，拒絕信僅提供寥寥幾句理由，如“這在醫療上並非必要”。紐約社區服務協會副主席本傑明認爲，這種不公開透明的做法是人們對醫保巨頭如此憤怒的主要原因。
病人同時承受病魔和保險公司的雙重摺磨是在美國經常出現的情況。據美國有線電視新聞網（CNN）報道，26歲的蘇卡拉斯3年前被診斷出患有白血病。她震驚地發現，保險公司爲她支付藥物款項的同時，還需要她自己支付每月1.3萬美元的“共付款項”。剛剛從大學畢業的蘇卡拉斯無法負擔這筆錢，因此被迫3個月沒有用藥，最後通過援助計劃才獲得了藥物。她感慨：“沒有人應該同時與癌症和保險作鬥爭。”
據《環球時報》特約記者瞭解，很多時候醫院和保險公司聲稱可以覆蓋的服務，最後還是會生成一定的共付款項。有時通過申訴可免除共付款項，有時則不可以，具體規則非常複雜。如果金額並非完全超出負擔範圍，當地人基本都會選擇不與保險公司“糾纏”。此外，不少在美國的外籍人士爲避開醫療系統的“坑”，會刻意選擇回老家時順便治病，還有不少美國人會專門去國外做手術，並稱之爲“醫療旅遊”。據《華盛頓郵報》報道，僅少數患者對醫保不合理的報銷決定提出上訴，大部分人都被醫學術語複雜性和醫保官僚體系嚇退。
“健康巨頭”獲益最多？
“誰從美國令人困惑的醫療保健系統中獲益最多？”英國《經濟學人》刊文稱，雖然民衆的憤怒通常集中於製藥公司和醫院，但過去十年中，包括聯合健康等醫療保險公司在內的“健康巨頭”（Big Health）悄然增加了它們在美國醫療行業中的存在。它們不生產藥，也很少治療患者，而是擔當着中介、藥品分銷商、藥品福利管理商（PBM）等角色，觸角遍及整個醫保行業。以美國三大PBM爲例，它們分別由聯合健康、西維斯（CVS）和信諾保險擁有，共同處理了美國人80%的處方。
就拒絕理賠的相關指控，聯合健康發佈聲明稱，該公司90%的索賠申請都是在提交時就被批准並支付的，而出於醫療或臨牀原因，約0.5%的申請需要進一步審查。今年10月，美國參議院常設調查小組的報告顯示，聯合健康及其他醫療保險公司一直在使用人工智能工具來拒絕一些患者的索賠。外科醫生馬修斯表示：“這（拒賠現象）不只存在於聯合健康保險公司，實際上所有保險公司都差不多。”
“令人驚訝的是，即使是那些從這個行業中獲利的人，也越來越對其感到不滿。”美國全國公共廣播電臺報道稱，聯合健康集團CEO威蒂日前在《紐約時報》刊文稱：“我們理解大家對於建立一個對每個人都更有效的醫保系統的願望……醫療系統存在缺陷，讓我們來修復它。”
